甲方：建设单位 
　　乙方：省(自治区、直辖市)、市(县)乡(镇)村 
　　甲、乙双方根据《中华人民共和国土地管理法》和省(自治区、直辖市)、市(县)政府的有关规定，就省(自治区、直辖市)、市(县)乡(镇)村征地补偿安置事宜达成如下协议： 
　　一、征用土地面积及安置人数 
　　甲方征用乙方集体所有、使用的土地，面积为平方米，四至(见附图)，常住户口人(其中应安置人)，由甲方依据确认。 
　　二、手续的办理 
　　乙方自签订本协议之日起日内办理手续，并将原所有、使用的所列项目完整地交给甲方，甲方应派员验收。验收中如发现与所列项目不符时，对意外情况，乙方应向甲方如实说明情况；对因乙方过错而造成的损失，乙方应负赔偿责任。 
　　三、征地费用及其标准 
　　征地费用包括费用，以《土地管理法》第40条第2款规定为基本标准(标准的数额应具体化)。 
　　四、补偿、安置费的结算 
　　土地补偿费和安置补助费的结算，按照财政部、国土资源部《新增建设用地土地有偿使用费收缴使用管理办法》和省(自治区、直辖市)、市(县)政府的有关规定，在年月日前到甲方所在地办理。　五、违约责任 
　　违反本协议规定的，由违约方向对方支付违约金元人民币，并赔偿因此而造成的损失。 
　　六、生效 
　　本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议一式份，甲乙双方各执份。 
　　甲方：　　　　　乙方： 
　　建设单位(签章)乡(镇)村(签章) 
　　附件1 
　　被征用土地有关证件件，其中土地所有权证，编号为；土地使用权证，编号为。 
　　附件2 
　　地理位置图(略)